Quản lý doanh thu y tế: Quy trình ít được nhắc đến nhưng quyết định hiệu quả vận hành bệnh viện

Mỗi khi nói đến chuyển đổi số bệnh viện, nhiều người thường nghĩ ngay đến HIS, EMR, PACS hoặc AI.

Đây đều là những thành phần quan trọng. Tuy nhiên, qua quá trình làm việc trong lĩnh vực CNTT y tế, mình nhận thấy có một quy trình ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của bệnh viện nhưng lại ít được nhắc đến một cách đầy đủ: quản lý doanh thu y tế.

Nhiều người vẫn xem đây là công việc của phòng Tài chính hoặc Kế toán. Thực tế, quy trình này bắt đầu ngay từ lúc người bệnh đăng ký khám và chỉ kết thúc khi chi phí đã được thanh toán, đối soát và quyết toán đầy đủ.

Chỉ cần một thông tin sai ở bước đầu cũng có thể tạo ra hàng loạt công việc sửa chữa ở phía sau.

Quản lý doanh thu y tế không chỉ là thu viện phí

Thu viện phí chỉ là một bước trong toàn bộ vòng đời doanh thu.

Trước khi một khoản tiền được ghi nhận, bệnh viện đã phải thực hiện nhiều nghiệp vụ liên quan đến hành chính, chuyên môn, bảo hiểm, cận lâm sàng và tài chính.

Một quy trình điển hình có thể bao gồm:

• đăng ký và định danh người bệnh;
• kiểm tra quyền lợi BHYT;
• tiếp nhận thông tin khám;
• bác sĩ chỉ định dịch vụ;
• khoa thực hiện dịch vụ;
• xác nhận kết quả;
• ghi nhận chi phí;
• thanh toán phần người bệnh đồng chi trả;
• hoàn thiện hồ sơ;
• gửi dữ liệu giám định;
• quyết toán với cơ quan bảo hiểm;
• đối soát doanh thu.

Mỗi bước đều có thể ảnh hưởng đến số tiền bệnh viện được ghi nhận hoặc được thanh toán.

Quy trình bắt đầu từ lúc người bệnh đăng ký

Nếu thông tin người bệnh được nhập sai từ bước tiếp nhận, những sai lệch đó có thể đi xuyên suốt toàn bộ hồ sơ.

Ví dụ, sai mã thẻ BHYT, sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thiếu thông tin chuyển tuyến hoặc sai đối tượng hưởng quyền lợi có thể dẫn đến việc hồ sơ phải chỉnh sửa nhiều lần.

Trong một số trường hợp, bệnh viện có thể thực hiện đầy đủ dịch vụ chuyên môn nhưng vẫn gặp khó khăn khi quyết toán vì dữ liệu hành chính không hợp lệ.

Điều này cho thấy quản lý doanh thu không bắt đầu tại quầy thu ngân. Nó bắt đầu từ dữ liệu đầu tiên được ghi nhận.

Mỗi bộ phận đều ảnh hưởng đến doanh thu

Phòng Tài chính không thể tự mình kiểm soát toàn bộ quy trình.

Bộ phận tiếp đón chịu trách nhiệm về thông tin ban đầu.

Bác sĩ chịu trách nhiệm về chỉ định và hồ sơ chuyên môn.

Điều dưỡng ghi nhận hoạt động chăm sóc.

Khoa xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng xác nhận dịch vụ đã thực hiện.

Dược quản lý thuốc, vật tư và đơn cấp phát.

Bộ phận BHYT kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

Phòng CNTT đảm bảo dữ liệu được kết nối và truyền đúng.

Chỉ cần một mắt xích chưa đồng bộ, công việc đối soát sẽ trở nên phức tạp hơn.

Một sai sót nhỏ có thể tạo ra vấn đề lớn

Trong triển khai thực tế, mình thấy nhiều sai sót không xuất phát từ lỗi lớn.

Đó thường là những chi tiết rất nhỏ, nhưng lặp lại hàng trăm hoặc hàng nghìn lần.

Sai thông tin từ bước tiếp nhận

Thông tin người bệnh bị nhập trùng, sai ngày sinh, sai mã hồ sơ hoặc không đồng nhất giữa các lần khám có thể khiến dữ liệu bị chia thành nhiều hồ sơ khác nhau.

Khi đó, nhân viên phải kiểm tra thủ công, ghép hồ sơ hoặc điều chỉnh thông tin trước khi hoàn tất quyết toán.

Dịch vụ thực hiện nhưng chưa được ghi nhận

Một dịch vụ có thể đã được thực hiện trên thực tế nhưng chưa xuất hiện trong bảng kê chi phí.

Nguyên nhân có thể là:

• thiết bị chưa kết nối với HIS;
• nhân viên quên xác nhận hoàn thành;
• danh mục giữa hai hệ thống không đồng nhất;
• chỉ định bị thay đổi nhưng chưa cập nhật;
• dữ liệu truyền bị lỗi.

Nếu không có cơ chế kiểm tra, bệnh viện có thể không thu được chi phí tương ứng dù nguồn lực đã được sử dụng.

Hồ sơ BHYT không đầy đủ hoặc chưa đúng quy định

Đây là điểm mất nhiều thời gian trong thực tế.

Một hồ sơ có thể thiếu chữ ký, thiếu diễn biến, thiếu kết quả cận lâm sàng, chưa khớp chẩn đoán hoặc chưa đúng điều kiện thanh toán.

Đến giai đoạn quyết toán, nhân viên phải quay lại tìm từng bộ phận để bổ sung dữ liệu.

Khi số lượng hồ sơ lớn, công việc này có thể kéo dài và ảnh hưởng trực tiếp đến dòng tiền của bệnh viện.

Quy trình quản lý doanh thu y tế trong bệnh viện

Để hiểu đúng bài toán, cần nhìn quản lý doanh thu như một quy trình xuyên suốt thay vì một chức năng riêng lẻ.

Tiếp nhận và kiểm tra quyền lợi

Ở bước đầu, hệ thống cần định danh đúng người bệnh và kiểm tra đầy đủ thông tin liên quan đến hình thức thanh toán.

Đối với người bệnh BHYT, cần xác định:

• thẻ còn hiệu lực hay không;
• đúng tuyến hay trái tuyến;
• mức hưởng;
• lịch sử khám chữa bệnh liên quan;
• giấy chuyển tuyến hoặc giấy hẹn;
• phạm vi quyền lợi.

Nếu dữ liệu này không chính xác, toàn bộ phần tính chi phí phía sau có thể sai.

Chỉ định và thực hiện dịch vụ

Khi bác sĩ đưa ra chỉ định, dữ liệu cần được chuyển đến đúng khoa thực hiện.

Ví dụ, chỉ định xét nghiệm cần đi đến LIS. Chỉ định chẩn đoán hình ảnh cần được chuyển sang RIS hoặc PACS. Thuốc và vật tư cần được gửi đến hệ thống dược.

Sau khi dịch vụ hoàn thành, trạng thái phải được phản hồi lại HIS để ghi nhận chi phí.

Đây là điểm rất quan trọng. Không nên tính phí khi dịch vụ chưa thực hiện, nhưng cũng không được bỏ sót dịch vụ đã hoàn thành.

Ghi nhận chi phí và thanh toán

Chi phí phải được tổng hợp từ nhiều nguồn:

• tiền khám;
• xét nghiệm;
• chẩn đoán hình ảnh;
• thuốc;
• vật tư;
• thủ thuật;
• phẫu thuật;
• giường bệnh;
• dịch vụ khác.

Hệ thống cần phân tách rõ phần BHYT thanh toán, phần người bệnh đồng chi trả và các khoản ngoài phạm vi hưởng.

Nếu danh mục hoặc quy tắc tính phí không được cập nhật đồng bộ, sai lệch rất dễ xảy ra.

Hoàn thiện hồ sơ và quyết toán BHYT

Trước khi gửi hồ sơ, bệnh viện cần kiểm tra cả dữ liệu hành chính và dữ liệu chuyên môn.

Một hồ sơ đầy đủ không chỉ có bảng kê chi phí. Nó còn cần thể hiện được lý do chỉ định, diễn biến điều trị, kết quả thực hiện và mối liên hệ giữa chẩn đoán với các dịch vụ đã sử dụng.

Đây là lý do EMR, LIS, RIS, PACS và HIS phải kết nối chặt chẽ với nhau.

Đối soát và phân tích doanh thu

Sau khi gửi dữ liệu, bệnh viện vẫn cần đối chiếu:

• số tiền đề nghị thanh toán;
• số tiền được chấp nhận;
• phần bị từ chối;
• nguyên nhân xuất toán;
• khoản cần bổ sung;
• doanh thu theo khoa;
• doanh thu theo dịch vụ;
• thời gian thu hồi công nợ.

Nếu chỉ theo dõi tổng doanh thu cuối tháng, bệnh viện rất khó xác định điểm nghẽn đang nằm ở đâu.

Vì sao các hệ thống phải làm việc cùng nhau?

Trong nhiều bệnh viện, mỗi nghiệp vụ được xử lý bởi một hệ thống riêng.

HIS quản lý khám chữa bệnh và viện phí.

EMR lưu hồ sơ bệnh án.

LIS lưu kết quả xét nghiệm.

RIS và PACS quản lý quy trình chẩn đoán hình ảnh.

Hệ thống dược quản lý thuốc và vật tư.

Hệ thống giám định tiếp nhận dữ liệu quyết toán BHYT.

Vấn đề không nằm ở việc có nhiều hệ thống. Vấn đề là các hệ thống đó có trao đổi dữ liệu đúng cách hay không.

HIS không thể xử lý toàn bộ dữ liệu một mình

HIS thường là trung tâm của quy trình viện phí, nhưng không phải nơi tạo ra mọi dữ liệu.

Kết quả xét nghiệm được tạo tại LIS.

Hình ảnh và kết quả chẩn đoán được tạo tại RIS, PACS.

Diễn biến điều trị được ghi nhận trong EMR.

Thuốc được cấp phát tại hệ thống dược.

Muốn hồ sơ đầy đủ, HIS cần nhận được trạng thái và dữ liệu liên quan từ các hệ thống này.

Dữ liệu chỉ nên nhập một lần

Một nguyên tắc mình luôn ưu tiên khi triển khai là: dữ liệu nên được nhập tại nơi phát sinh và được sử dụng lại ở các bước sau.

Bác sĩ không nên nhập lại thông tin đã có tại tiếp đón.

Kỹ thuật viên không nên nhập lại chỉ định đã được gửi từ HIS.

Nhân viên viện phí không nên dò từng kết quả để xác định dịch vụ đã hoàn thành.

Bộ phận BHYT không nên tổng hợp hồ sơ bằng cách sao chép từ nhiều màn hình.

Mỗi lần nhập lại là thêm một lần có thể sai.

Liên thông kỹ thuật phải đi cùng liên thông nghiệp vụ

Hai hệ thống có thể truyền được dữ liệu cho nhau nhưng quy trình vẫn chưa chắc đã thông suốt.

Ví dụ, PACS đã nhận được chỉ định nhưng HIS không nhận được trạng thái hoàn thành. Hoặc LIS đã trả kết quả nhưng hồ sơ chưa được đánh dấu đủ điều kiện quyết toán.

Vì vậy, tích hợp không chỉ là kết nối API hay gửi thông điệp.

Cần xác định rõ:

• dữ liệu nào được gửi;
• gửi tại thời điểm nào;
• hệ thống nào là nguồn chính;
• ai xử lý khi dữ liệu lỗi;
• trạng thái nào kích hoạt bước tiếp theo;
• làm sao đối soát khi hai hệ thống không khớp.

AI có thể hỗ trợ quản lý doanh thu y tế như thế nào?

AI đang mở ra nhiều cơ hội trong quản lý doanh thu bệnh viện.

Tuy nhiên, giá trị thực tế không nằm ở việc AI tạo thêm một báo cáo đẹp. Giá trị nằm ở khả năng giảm công việc thủ công và phát hiện vấn đề trước khi hồ sơ được gửi đi.

Kiểm tra hồ sơ trước quyết toán

AI có thể hỗ trợ rà soát hồ sơ để phát hiện:

• thiếu dữ liệu bắt buộc;
• chỉ định chưa phù hợp với chẩn đoán;
• dịch vụ chưa có kết quả;
• hồ sơ thiếu diễn biến;
• thông tin giữa các biểu mẫu không thống nhất;
• nguy cơ không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Nếu cảnh báo xuất hiện sớm, nhân viên có thể bổ sung ngay trong quá trình điều trị thay vì chờ đến cuối kỳ.

Phát hiện bất thường và nguy cơ thất thoát

AI có thể phân tích các mẫu dữ liệu để nhận diện những trường hợp bất thường như:

• dịch vụ thực hiện nhưng chưa tính phí;
• vật tư đã sử dụng nhưng chưa ghi nhận;
• tần suất chỉ định khác biệt lớn;
• tỷ lệ xuất toán tăng bất thường;
• doanh thu giảm không tương xứng với số lượt khám;
• chi phí giữa các khoa có chênh lệch khó giải thích.

Các cảnh báo này không thay thế kiểm tra nghiệp vụ. Chúng giúp con người tập trung vào những trường hợp có rủi ro cao hơn.

Tự động đối soát và hỗ trợ quản trị

Thay vì đối chiếu thủ công từng nguồn dữ liệu, hệ thống có thể tự động so sánh:

• chỉ định với kết quả;
• kết quả với chi phí;
• thuốc cấp phát với thuốc tính phí;
• hồ sơ gửi đi với phản hồi giám định;
• doanh thu phát sinh với doanh thu đã thu.

Lãnh đạo cũng có thể theo dõi các chỉ số gần thời gian thực thay vì chờ đến cuối tháng.

Những điều bệnh viện cần chuẩn bị trước khi ứng dụng AI

AI chỉ hoạt động tốt khi nền tảng dữ liệu đủ tin cậy.

Trước khi triển khai, bệnh viện cần ưu tiên:

• chuẩn hóa danh mục dùng chung;
• thống nhất mã dịch vụ;
• làm sạch dữ liệu người bệnh;
• xác định nguồn dữ liệu chính;
• kết nối HIS, EMR, LIS, RIS, PACS và dược;
• chuẩn hóa trạng thái nghiệp vụ;
• thiết lập cơ chế kiểm tra dữ liệu;
• phân quyền và bảo mật;
• quy định rõ người chịu trách nhiệm xử lý cảnh báo.

Nếu dữ liệu còn thiếu và quy trình chưa rõ, AI có thể phát hiện rất nhiều vấn đề nhưng không giúp bệnh viện giải quyết được chúng.

Góc nhìn thực tế khi triển khai

Trong quá trình làm CNTT y tế, mình nhận ra bệnh viện không nhất thiết cần thêm một phần mềm mới cho từng vấn đề.

Điều cần thiết hơn là nhìn lại toàn bộ quy trình hiện tại.

Một số câu hỏi nên được đặt ra gồm:

• Dữ liệu đang được nhập lại bao nhiêu lần?
• Công đoạn nào phải đối soát thủ công nhiều nhất?
• Dịch vụ nào thường bị bỏ sót?
• Hồ sơ nào thường bị trả về?
• Thông tin nào đến quá muộn?
• Bộ phận nào đang phải chờ dữ liệu từ bộ phận khác?
• Khi có sai lệch, ai chịu trách nhiệm xử lý?

Chỉ khi trả lời được những câu hỏi này, bệnh viện mới xác định đúng điểm cần số hóa hoặc tự động hóa.

Theo mình, một hệ thống tốt không phải là hệ thống có nhiều chức năng nhất.

Đó là hệ thống giúp dữ liệu đi xuyên suốt quy trình, giảm thao tác lặp lại và khiến việc đối soát trở nên nhẹ nhàng hơn.

Suy nghĩ của tôi về quản lý doanh thu y tế

Quản lý doanh thu y tế không chỉ là câu chuyện của viện phí, tài chính hay BHYT.

Đó là một quy trình liên ngành, bắt đầu từ lúc người bệnh đăng ký và đi xuyên suốt hoạt động khám chữa bệnh.

Một thông tin sai ở đầu quy trình có thể dẫn đến nhiều giờ chỉnh sửa phía sau. Một dịch vụ không được ghi nhận có thể trở thành doanh thu bị bỏ sót. Một hồ sơ chưa đầy đủ có thể ảnh hưởng đến tiến độ quyết toán.

Vì vậy, chuyển đổi số trong lĩnh vực này không nên chỉ tập trung vào việc triển khai thêm phần mềm. Điều quan trọng hơn là kết nối HIS, EMR, LIS, RIS, PACS, dược và hệ thống BHYT thành một quy trình thống nhất.

Khi dữ liệu chỉ cần nhập một lần, được sử dụng đúng chỗ và kiểm tra đúng thời điểm, việc thu viện phí, quyết toán và báo cáo sẽ chính xác hơn.

AI khi đó mới thực sự phát huy vai trò: hỗ trợ phát hiện sai sót sớm, giảm công việc đối soát và giúp lãnh đạo nhìn thấy tình hình doanh thu kịp thời hơn.

Nếu đang rà soát quy trình thu viện phí tại đơn vị, hãy bắt đầu bằng việc xác định công đoạn nào đang phải nhập lại dữ liệu, đối soát thủ công hoặc thường xuyên phát sinh hồ sơ bị trả về. Đó thường là nơi cần được ưu tiên cải tiến trước tiên.